Hipopotasemia e Hiperpotasemia: Trastornos de Sodio en Enfermedad Renal

¿Qué es la hiponatremia y la hipernatremia en personas con enfermedad renal?

La hiponatremia (sodio en sangre por debajo de 135 mmol/L) y la hipernatremia (sodio por encima de 145 mmol/L) no son solo desequilibrios químicos simples. En personas con enfermedad renal crónica (ERC), estos trastornos pueden ser mortales. El riñón es el encargado principal de mantener el equilibrio entre el sodio y el agua en el cuerpo. Cuando falla, ese equilibrio se rompe con facilidad. En pacientes con ERC avanzada, hasta uno de cada cuatro desarrolla algún tipo de trastorno de sodio. Y lo peor: muchos no lo saben hasta que ya es tarde.

Por qué el riñón falla en regular el sodio

En una persona sana, el riñón ajusta la cantidad de orina que produce según cuánta agua y sal ingieres. Si bebes mucho, orinas más y diluyes la sangre. Si comes mucho sal, expulsas el exceso. Pero en la ERC, esa capacidad se desgasta. A medida que el filtrado glomerular (GFR) cae por debajo de 30 mL/min/1.73m² -etapas 4 y 5 de la ERC-, el riñón ya no puede producir orina lo suficientemente diluida ni lo suficientemente concentrada. Esto significa que no puede manejar bien ni el exceso de agua ni la falta de ella.

Además, los túbulos renales, que normalmente responden a la hormona vasopresina (ADH), pierden sensibilidad. La ADH sigue circulando, pero el riñón ya no responde como antes. Y como si fuera poco, muchos pacientes con ERC toman diuréticos, especialmente tiazidas, que en etapas avanzadas ya no funcionan bien y, en cambio, aumentan el riesgo de hiponatremia. La FDA advirtió en 2022 que estas drogas no deben usarse si el GFR está por debajo de 30.

Los tres tipos de hiponatremia en enfermedad renal

No todas las hiponatremias son iguales. En la ERC, hay tres patrones principales:

1. Hipovolémica (15-20% de los casos): el cuerpo pierde sodio y agua, pero pierde más sodio. Suele deberse a diuréticos excesivos o síndromes de pérdida de sal, como el síndrome de leche-álcali o hipertiroidismo.
2. Euvolémica (60-65%): el volumen de líquido es normal, pero hay demasiada agua. Es la más común. Ocurre porque el riñón no puede expulsar el exceso de agua, aunque el paciente no tenga edema. Las tiazidas son responsables de hasta un 30% de estos casos.
3. Hipervolémica (15-20%): hay demasiada agua y demasiado sodio, pero el agua predomina. Se ve en pacientes con ERC avanzada, insuficiencia cardíaca o síndrome nefrótico, con hinchazón visible en piernas y abdomen.

La clave está en saber cuál es el tipo. Tratar una hiponatremia hipervolémica como si fuera euvolémica puede empeorar la hinchazón. Y tratar una euvolémica con sal puede causar insuficiencia cardíaca.

La hipernatremia: el olvidado en la ERC

Cuando la gente piensa en enfermedad renal, piensa en retención de líquidos. Pero también puede haber deshidratación. La hipernatremia ocurre cuando el cuerpo pierde más agua que sodio. En pacientes con ERC, esto suele pasar por:

• No beber suficiente agua por olvido, confusión o dificultad para moverse (especialmente en ancianos).
• Uso de diuréticos que eliminan agua pero no suficiente sodio.
• Diabetes insípida nefrogénica, donde el riñón no responde a la ADH y expulsa mucha agua diluida.

La hipernatremia es peligrosa porque el cerebro se encoge al perder agua. Si se corrige demasiado rápido, el cerebro vuelve a hincharse, causando daño cerebral permanente o muerte. Por eso, la corrección nunca debe superar los 10 mmol/L en 24 horas.

Los síntomas que nadie reconoce

La hiponatremia leve puede parecer solo cansancio, mareos o confusión leve. Pero en personas mayores con ERC, esos síntomas se confunden con "edad". Estudios muestran que el 28% de los pacientes con hiponatremia tienen inestabilidad al caminar, frente al 12% de los que tienen sodio normal. Eso aumenta el riesgo de caídas y fracturas en un 82%. También se asocia con pérdida de memoria, depresión y un riesgo de muerte 1.94 veces mayor.

La hipernatremia, por otro lado, causa sed intensa, piel seca, irritabilidad, confusión, convulsiones y, en casos graves, coma. Pero muchos pacientes con ERC no sienten sed, especialmente si tienen daño neurológico o están tomando medicamentos que la suprimen. Por eso, la sed no es un buen indicador.

Tratamiento: menos es más

La regla de oro en la ERC es: no corregir rápido, no restringir demasiado, no asumir lo mismo que en personas sanas.

Para la hiponatremia:

• Restricción de líquidos: 800-1000 mL/día en ERC avanzada (no 1500 como en personas sanas).
• Corrección lenta: máximo 4-6 mmol/L en 24 horas. Si se corrige más rápido, hay riesgo de síndrome de desmielinización osmótica, que puede dejar a la persona paralizada o en estado vegetativo.
• Evitar tiazidas: en GFR <30, no funcionan y aumentan el riesgo. Se prefieren diuréticos de asa como la furosemida.
• Nunca usar vaptanos: medicamentos que bloquean la ADH. Están contraindicados en ERC avanzada porque el riñón ya no responde y pueden empeorar la función.

Para la hipernatremia:

• Rehidratación lenta: agua por vía oral o intravenosa, pero nunca más de 10 mmol/L en 24 horas.
• Evitar sueros hipertónicos: a menos que sea emergencia con convulsiones.
• Revisar medicamentos: antidepresivos, antipsicóticos y antihistamínicos pueden reducir la sed y empeorar la hipernatremia.

La dieta: un equilibrio imposible

Los pacientes con ERC reciben múltiples restricciones: sodio, potasio, fósforo, proteínas, líquidos. Pero aquí está el problema: al restringir demasiado sodio, se reduce la carga osmótica en la orina. Eso hace que el riñón no pueda expulsar agua libre. Resultado: hiponatremia.

Un estudio japonés de 2023 encontró que el 22% de los casos de hiponatremia en ERC avanzada se debían a restricción excesiva de sal. Los médicos les decían "come sin sal", pero no les explicaban que necesitan algo de sal para que el riñón pueda eliminar agua. La solución no es dar sal, sino ajustar la cantidad. En síndromes de pérdida de sal, se recomiendan 4-8 gramos de cloruro de sodio al día, bajo supervisión.

La dieta debe ser individualizada. No existe una receta universal. Un paciente con ERC 3 y presión alta necesita menos sal que uno con ERC 5 y edema. Y ambos necesitan menos que una persona sana.

El rol de los profesionales: más que un médico

Manejar estos trastornos requiere un equipo. Un nefrólogo para ajustar medicamentos, un dietista renal para enseñar a comer sin caer en extremos, un farmacéutico para revisar interacciones y un médico de cabecera para detectar síntomas tempranos.

Estudios muestran que cuando hay coordinación entre estos profesionales, las hospitalizaciones por trastornos de sodio bajan un 35%. El problema es que muchos pacientes no ven a un dietista renal. La mayoría aprende sobre su dieta en una sola visita, sin seguimiento. Eso no basta. Se necesitan 3 a 6 sesiones para entender realmente qué significa "baja en sodio" sin caer en la hiponatremia.

Nuevas herramientas, pero no soluciones mágicas

En 2023, la FDA aprobó un parche que mide el sodio en el líquido intersticial de la piel. Es como un monitor continuo, con 85% de precisión respecto a los análisis de sangre. Puede alertar antes de que el sodio se descontrole. Pero no reemplaza la evaluación clínica. Solo ayuda.

Las guías de KDIGO en 2024 estarán actualizando sus recomendaciones. Una de las principales novedades: dejar de usar números fijos de líquidos y empezar a personalizar según la función residual del riñón. Por ejemplo, un paciente con GFR de 25 mL/min puede tolerar 900 mL/día, pero uno con GFR de 15 mL/min solo 700 mL.

¿Qué puedes hacer tú?

• Conoce tus valores: pide que te midan el sodio en sangre al menos cada 3 meses si tienes ERC 3 o peor.
• No te restringas sin ayuda: si te dicen "no uses sal", pregunta: "¿cuánta puedo usar?"
• Controla tu ingesta de líquidos: no bebas por ansiedad. Usa una botella con marcas de volumen.
• Revisa tus medicamentos: pregúntale al farmacéutico si alguno puede causar desequilibrio de sodio.
• Avísale a tu médico si te sientes mareado, confundido o débil: no lo atribuyas solo a la edad.

Conclusión: el sodio no es el enemigo, la ignorancia sí

El sodio no es malo. El agua no es mala. Lo malo es no saber cuánto necesitas, cuándo y por qué. En la enfermedad renal, el cuerpo ya no puede regularlo solo. Tienes que hacerlo tú, con información clara, apoyo profesional y paciencia. No hay atajos. Pero sí hay esperanza: con un manejo cuidadoso, puedes evitar hospitalizaciones, caídas, daño cerebral y hasta la muerte prematura. La clave está en entender que lo que funciona para una persona sana, no funciona para ti. Y eso no es una limitación. Es una necesidad.