Vancomicina: Cómo equilibrar el riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad en la práctica clínica

La vancomicina sigue siendo esencial, pero no es segura

La vancomicina es uno de los antibióticos más usados en hospitales para tratar infecciones graves causadas por bacterias resistentes, como el MRSA. Pero cada vez que se administra, los médicos enfrentan una decisión difícil: ¿vale la pena el riesgo? Dos efectos secundarios graves -la ototoxicidad y la nefrotoxicidad- pueden cambiar la vida de un paciente para siempre. Uno afecta los riñones, el otro el oído. Uno es más común, el otro es más silencioso. Y ambos pueden ser irreversibles.

En los años 50, la vancomicina era tan tóxica que más de la mitad de los pacientes sufrían daño renal. Hoy, los procesos de purificación han mejorado mucho, pero el riesgo no ha desaparecido. De hecho, en muchos casos, ha cambiado de forma. Ahora no es tanto la droga en sí, sino cómo se usa -y con qué se combina- lo que aumenta el peligro.

Nefrotoxicidad: el daño renal que casi todos esperan

La nefrotoxicidad es el efecto adverso más frecuente. Aparece en entre el 5% y el 30% de los pacientes que reciben vancomicina, dependiendo de su estado de salud, la dosis y si toman otros medicamentos. En unidades de cuidados intensivos, donde los pacientes ya tienen riñones debilitados, esa cifra puede subir hasta el 50% si se combina con otros antibióticos como la piperacilina-tazobactam.

Esto no es casual. La combinación de vancomicina con piperacilina-tazobactam aumenta el riesgo de lesión renal aguda en un 131% en comparación con usar vancomicina junto con meropenem. Esto se confirmó en un metaanálisis de 2022 que incluyó más de 14.500 pacientes hospitalizados. La razón es simple: ambas drogas atacan las células del túbulo renal. Juntas, se potencian. El daño suele aparecer entre el tercer y el decimocuarto día de tratamiento. Se detecta con un aumento en la creatinina sérica, que se mide cada 48 a 72 horas.

La dosis también importa. Tomar más de 4 gramos al día triplica el riesgo de daño renal. Y los niveles de trough (concentración mínima en sangre) por encima de 15-20 mcg/mL están directamente relacionados con más daño. Por eso, las guías de 2020 de la Sociedad Americana de Farmacéuticos de Sistemas de Salud (ASHP) recomiendan mantener los trough entre 10 y 15 mcg/mL, no más. Por encima de 15, el riesgo sube de forma abrupta, pero la eficacia no mejora.

Ototoxicidad: el daño silencioso que nadie ve venir

La ototoxicidad es menos común -solo entre el 1% y el 3% de los pacientes- pero mucho más devastadora. Puede causar pérdida auditiva permanente, tinnitus (zumbido en los oídos) y vértigo. Y lo peor: no siempre se puede predecir.

A diferencia de la nefrotoxicidad, que se relaciona con los niveles de trough, la ototoxicidad depende más de los picos de concentración en sangre y de la duración del tratamiento. Algunos pacientes desarrollan daño auditivo con niveles de 40 mcg/mL, otros con más de 80. Pero hay casos documentados de daño irreversible incluso con niveles considerados "terapéuticos" (10-15 mcg/mL). Un informe de 2023 en Cureus describió a un paciente con riñones sanos que perdió audición después de solo tres dosis.

Lo que hace a la ototoxicidad tan peligrosa es su sigilo. No hay exámenes de sangre que la detecten temprano. No hay marcadores biológicos. Solo una audiometría puede confirmarla, y muchas veces ya es tarde. El daño afecta principalmente las frecuencias altas, lo que significa que el paciente pierde primero la capacidad de escuchar sonidos como pájaros, teléfonos o consonantes como "s" y "f". Muchos no se dan cuenta hasta que ya no entienden las conversaciones en ambientes ruidosos.

Y aunque los niveles de trough están dentro del rango seguro, la acumulación en el oído interno puede ocurrir sin que los riñones lo muestren. Por eso, un paciente con función renal normal no está a salvo.

¿Qué se hace en la práctica? Monitoreo desigual y recursos limitados

En la mayoría de los hospitales, se monitorea la función renal. Se miden los niveles de creatinina. Se ajustan las dosis. Se evitan combinaciones peligrosas. Eso es estándar. Pero cuando se trata de audición, las cosas cambian.

Un estudio de 2022 reveló que solo el 37% de los hospitales tienen protocolos formales para monitorear la ototoxicidad. En cambio, el 89% tienen protocolos para la nefrotoxicidad. ¿Por qué? Porque es más fácil, más barato y más urgente. Una audiometría completa cuesta, requiere especialistas y no está disponible en todos los lugares. Muchos hospitales la hacen solo en pacientes de alto riesgo: mayores de 65 años, con pérdida auditiva previa, o que toman otros medicamentos dañinos para el oído.

Algunas instituciones han empezado a usar monitoreo de AUC (área bajo la curva), que mide la exposición total al fármaco en vez de solo los niveles mínimos. Esto ha reducido la nefrotoxicidad del 14,7% al 8,2%. Pero el monitoreo de AUC no previene la ototoxicidad. Para eso, necesitas medir los picos y la duración. Y eso no se hace de forma rutinaria.

En redes médicas como Reddit o Student Doctor Network, los profesionales comparten casos: "Vi a un paciente perder el 80% de su audición después de 10 días. Sus niveles de trough estaban bien. Nadie lo vio venir."

La realidad: no hay alternativas perfectas

¿Se puede evitar la vancomicina? A veces. Pero muchas veces, no.

Alternativas como daptomicina o ceftarolina existen, pero también tienen sus propios riesgos: efectos musculares, reacciones alérgicas, costos mucho más altos. Según encuestas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas, el 89% de los médicos consideran la vancomicina esencial para tratar el MRSA. Y el 72% dicen que no tienen una alternativa viable para al menos una infección común.

La decisión no es entre "usar vancomicina" o "no usarla". Es entre usarla con cuidado o usarla sin vigilancia. La clave está en la estratificación del riesgo. Los pacientes con insuficiencia renal previa, edad avanzada, deshidratación o uso de otros fármacos nefrotóxicos deben recibir una evaluación más rigurosa. Algunos hospitales ya usan sistemas electrónicos que alertan automáticamente cuando se prescriben combinaciones peligrosas. En los que lo hicieron, el uso de vancomicina + piperacilina-tazobactam bajó un 22%.

Lo que viene: personalización, genética y nuevas herramientas

La medicina está cambiando. En 2023, un estudio del NEJM mostró que el monitoreo en tiempo real de AUC redujo la nefrotoxicidad a la mitad. Otras investigaciones están identificando variantes genéticas que hacen a algunas personas más susceptibles a la ototoxicidad. Por ejemplo, una mutación en el gen MT-RNR1 aumenta el riesgo más de tres veces.

Plataformas como DoseMeRx ya usan algoritmos que predicen el riesgo de daño renal con un 86% de precisión, combinando datos de función renal, peso, edad y dosis. Pronto, podrían integrar datos genéticos y audiométricos. En el futuro, habrá dispositivos portátiles que midan la audición en la cama del hospital, sin necesidad de ir a un laboratorio.

Pero hasta entonces, lo que más importa es la atención. No basta con medir creatinina. Hay que preguntar: "¿Ha notado que le zumban los oídos?". "¿Le cuesta entender cuando hablan en un restaurante?". Estas preguntas simples pueden salvar la audición de alguien.

Conclusión: equilibrio, no eliminación

La vancomicina no es un antibiótico que se pueda abandonar. Es una herramienta vital. Pero su uso requiere una responsabilidad activa. No se trata de evitarla, sino de usarla con precisión.

Siempre que se administre:

• Mantén los niveles de trough entre 10 y 15 mcg/mL.
• Evita combinaciones con piperacilina-tazobactam si hay alternativas.
• Monitorea la función renal cada 48-72 horas.
• Pregunta sobre audición a todos los pacientes que reciben más de 7 días de tratamiento.
• Considera una audiometría basal en pacientes de alto riesgo: mayores de 65, con pérdida auditiva previa, o que toman aminoglucósidos.

La nefrotoxicidad es predecible. La ototoxicidad no. Pero ambas pueden ser evitadas -o al menos detectadas a tiempo- si se mira más allá de los números de laboratorio. La verdadera medicina no está en los protocolos, sino en la observación, la escucha y la humildad ante lo que aún no entendemos.